Escolher – e usar – seguro saúde pode ser desconcertante. Quer você já esteja segurado ou esteja em busca de cobertura de saúde, você pode estar tendo dificuldades para entender os termos do seu plano ou aqueles que está considerando. As condições, procedimentos e exames médicos cobertos variam de plano para plano, assim como os detalhes financeiros e suas opções ao escolher um profissional de saúde. Conhecer os detalhes dos planos de saúde é fundamental para tomar decisões informadas antes de uma emergência.
Vá para as principais conclusões.
Fontes de informações sobre seguros de saúde
De acordo com um relatório de 2023 do United States Census Bureau, 92% dos americanos tinham seguro saúde em 2022. Mais da metade obtém seguro de um empregador. Cerca de 37% da população dos EUA tem cobertura do Medicaid ou Medicare, que são programas de cobertura de saúde administrados pelo governo.
Mais de 24 milhões de pessoas obtiveram seguro saúde através de planos de mercado (troca) oferecidos através do Affordable Care Act (ACA) em 2025.Outros encontraram cobertura através de um plano fora da bolsa (ou seja, um plano de mercado individual adquirido diretamente de uma seguradora, em vez de através da bolsa), da cobertura militar TRICARE e da Administração de Veteranos.
Não importa como você obtém sua cobertura, existem recursos para ajudá-lo a selecionar o melhor plano para você e sua família, concluir o processo de inscrição e usar seu seguro saúde quando precisar.
Se você tem seguro saúde por meio do trabalho, entre em contato com o departamento de recursos humanos da sua empresa. Não tenha vergonha de fazer quantas perguntas forem necessárias: é função deste departamento ajudá-lo a entender as opções de planos de saúde que fazem parte de seus benefícios trabalhistas.
Se você trabalha para uma pequena empresa que não possui equipe de recursos humanos, existem diversas fontes de informação às quais recorrer:
- A seguradora de saúde
- O corretor que ajudou seu empregador a escolher a cobertura (peça ao seu gerente para orientá-lo)
- A bolsa de seguro saúde para pequenas empresas do seu estado, se disponível (a maioria dos estados não tem uma bolsa de seguro saúde para pequenas empresas)
- A empresa terceirizada de folha de pagamento/benefícios do seu empregador, se houver
Se você estiver comprando um seguro por conta própria(porque você trabalha por conta própria, por exemplo), os corretores estão disponíveis para ajudá-lo online, por telefone ou pessoalmente, gratuitamente. Eles podem ajudá-lo a comparar planos dentro e fora da bolsa.
Se você sabe que deseja se inscrever na bolsa de seguro saúde, existem navegadores e conselheiros certificados disponíveis para ajudá-lo. Os corretores também podem ajudar nesse processo. Você pode usar a ferramenta “encontrar ajuda local” do HealthCare.gov para encontrar navegadores, conselheiros de inscrição e corretores que estejam em sua área e certificados pela bolsa. Se o seu estado tiver sua própria bolsa, ele terá uma ferramenta semelhante que você poderá usar para encontrar assistência local.
Dica de pesquisa no Marketplace Para encontrar a bolsa em seu estado, acesse Healthcare.gov e selecione seu estado. Se você estiver em um estado que tenha sua própria exchange, você será direcionado para esse site.
Para o Medicaid ou o Programa de Seguro Saúde Infantil (CHIP),sua agência estadual pode ajudá-lo a entender se você ou sua família são elegíveis para quaisquer benefícios e quais são, e também ajudá-lo a se inscrever. Dependendo de onde você mora, você poderá se inscrever no Medicaid ou CHIP por meio da bolsa de seguro saúde do seu estado. Caso contrário, a troca irá direcioná-lo à agência estadual do Medicaid para preencher o requerimento.
Na maioria dos estados, a cobertura do Medicaid é administrada por uma ou mais seguradoras privadas, portanto, você pode ter várias seguradoras para escolher ao configurar sua cobertura.
Se você for elegível para o Medicare, você pode usar o Programa Estadual de Assistência ao Seguro Saúde como recurso. Existem também corretores em todo o país que ajudam os beneficiários a se inscreverem nos planos Medicare Advantage (como uma alternativa ao Original Medicare) ou nos planos de prescrição da Parte D e nos planos Medigap para complementar o Original Medicare. Você também pode ligar para 1-800-MEDICARE para obter respostas às suas perguntas e ajudar no processo de inscrição.
Pesando suas opções
Em alguns casos, as opções de planos de seguro são limitadas (se o empregador oferecer apenas uma opção, por exemplo). Mas a maioria das pessoas tem pelo menos algumas opções.
Seu empregador pode oferecer uma variedade de planos com diversos níveis de cobertura e prêmios mensais. Se você adquirir seu próprio seguro saúde, poderá selecionar qualquer plano disponível no mercado individual de sua área, dentro ou fora da bolsa. Dependendo de onde você mora, pode haver dezenas de opções de planos.
É importante compreender que os subsídios aos prêmios só estão disponíveis na bolsa. Os subsídios aos prémios são maiores do que costumavam ser, devido ao Plano de Resgate Americano e à Lei de Redução da Inflação. Estas melhorias de subsídios estarão disponíveis até o final de 2025; seria necessária ação adicional do Congresso para estendê-los até 2026 ou além.
(Se os aumentos dos subsídios expirarem no final de 2025, as regras de subsídios voltarão a ser como eram antes de 2021. Ainda haverá subsídios, mas não serão tão grandes ou tão amplamente disponíveis como eram de 2021 a 2025.)
Se você for elegível para se inscrever no Medicare, terá a opção de um plano Medicare Advantage ou aderir ao Medicare original e complementá-lo com cobertura de prescrição Medigap e Parte D. Existem alguns condados onde os planos Medicare Advantage não estão disponíveis, embora isto esteja limitado a apenas uma pequena percentagem de condados rurais.
Para todos os tipos de cobertura, exceto Medicaid/CHIP, aplicam-se períodos anuais de inscrição aberta. Períodos especiais de inscrição, no entanto, estão disponíveis se você passar por certos eventos de vida qualificados, como perda involuntária de cobertura ou casamento.
Como escolher o melhor plano de saúde
Não existe um tamanho único quando se trata de seguro saúde. O plano que será melhor para você depende de vários fatores.
Você tem uma condição pré-existente?
Graças ao Affordable Care Act (ACA), nenhuma seguradora pode recusar alguém por ter uma doença crônica ou outro problema médico quando solicita cobertura (uma prática que pode fazer parte da subscrição médica).
Observe que as reformas da ACA não se aplicam aos planos Medigap, que ainda podem ser subscritos clinicamente sob certas condições. Nem se aplicam a planos como seguro saúde de curto prazo e apólices de indenização fixa, que também ainda utilizam subscrição médica.
No entanto, se você tiver uma condição pré-existente, considere o que você precisa do seu seguro para gerenciá-la, uma vez que os benefícios, despesas do próprio bolso, medicamentos prescritos cobertos e redes de prestadores variam consideravelmente de um plano para outro.
Um plano ou dois? Se um membro da sua família tiver uma condição pré-existente ou estiver prevendo despesas médicas significativas no próximo ano, considere inscrever a família em planos separados com cobertura mais robusta para a pessoa que precisa. Mas obviamente uma pessoa perfeitamente saudável pode desenvolver repentinamente uma condição médica que precisa de muitos cuidados. E se os membros da família tiverem planos separados, eles também terão valores máximos de desembolso separados para cada plano, em vez de um valor máximo de desembolso familiar combinado.
Você toma algum medicamento prescrito?
Verifique os formulários (lista de medicamentos cobertos) dos planos de saúde que você está considerando. Os planos de saúde dividem os medicamentos cobertos em categorias, geralmente denominadas Nível 1, Nível 2, Nível 3, Nível 4 e Nível 5 (nem todos os planos têm cinco níveis, portanto os detalhes variam de acordo com o plano). Você pode descobrir que um plano cobre seus medicamentos em um nível de custo mais baixo do que outro - ou que alguns planos nem cobrem seus medicamentos.
Os medicamentos do Nível 1 são os mais baratos, enquanto os do Nível 4 ou 5 são, em sua maioria, medicamentos especiais. Os medicamentos dos níveis 4 e 5 são geralmente cobertos por cosseguro (você paga uma porcentagem do custo) em vez de um copagamento fixo.
Dado o alto preço de etiqueta dos medicamentos especiais, algumas pessoas acabam atingindo o valor máximo do seu plano no início do ano, se precisarem de medicamentos caros de Nível 4 ou 5. Alguns estados, no entanto, implementaram limites aos custos dos pacientes com medicamentos especiais.
Se você estiver se inscrevendo ou já estiver coberto pelo Medicare, poderá usar a ferramenta de localização de planos do Medicare ao se inscrever pela primeira vez e todos os anos durante a inscrição aberta. Ele permitirá que você insira suas prescrições e o ajudará a determinar qual plano de prescrição funcionará melhor para você. A cobertura de prescrição do Medicare é fornecida pelo Medicare Parte D, que pode ser adquirido como um plano independente ou integrado a um plano Medicare Advantage.
Você deseja atendimento de um provedor específico?
As redes de provedores variam de uma operadora para outra, portanto compare as listas de provedores dos vários planos que você está considerando. Se seu provedor não estiver na rede, você ainda poderá usá-lo, mas com um custo adicional mais alto, ou talvez não tenha cobertura fora da rede. As especificidades variam de um plano para outro em termos de cobrirem cuidados fora da rede e, em caso afirmativo, quais são os custos diretos.
Também é importante compreender que os prestadores de serviços médicos fora da rede podem enviar-lhe uma fatura de saldo; eles não precisam amortizar nenhum custo como fazem os provedores da rede. (A menos que seja uma emergência ou uma situação em que você foi a uma instalação dentro da rede, mas recebeu cuidados de um provedor fora da rede enquanto estava lá; os pacientes estão protegidos de contas de saldo nesses cenários, devido à Lei Sem Surpresas.)
Em alguns casos, você precisará decidir se vale a pena pagar prêmios de seguro saúde mais elevados para manter seu provedor atual. Se você não tiver um relacionamento particularmente bem estabelecido com um provedor de saúde específico, poderá descobrir que selecionar um plano com uma rede estreita pode resultar em prêmios mais baixos.
Você prevê cuidados médicos caros em breve?
Se você sabe que você ou um membro da família coberto vai fazer uma cirurgia, por exemplo, ou está planejando ter um bebê, pode fazer sentido pagar prêmios mais altos por um plano com um limite menor para desembolsos.
Você pode obter um valor melhor de um plano com um limite total mais baixo, independentemente de quanto o plano exige que você pague por serviços individuais antes de atingir esse limite.
Por exemplo, se você sabe que vai precisar de uma substituição do joelho, um plano com um limite total de US$ 3.000 pode ser um valor melhor do que um plano com um limite de US$ 5.000 (dependendo de como os prêmios mensais se comparam). Mesmo que o último plano ofereça co-pagamentos para consultas médicas, o primeiro plano conta as visitas do seu médico para a franquia.
Em última análise, seria um negócio melhor pagar o custo total das suas consultas médicas se você soubesse que todos os seus gastos com saúde em serviços cobertos cessarão quando você atingir US$ 3.000 por ano.
Mas também é importante considerar os prêmios nesse cálculo. Se você sabe que atingirá o valor máximo do desembolso em qualquer plano, deverá adicionar o limite do desembolso de cada plano ao total de prêmios que teria que pagar para comprar o plano. Você pode descobrir que um plano com um limite de desembolso mais alto acaba tendo um valor geral melhor quando você adiciona os prêmios.
Em 2025, a maioria dos planos não Medicare estão limitados a ter valores máximos desembolsados que não podem ser superiores a US$ 9.200 para uma única pessoa.Mas muitos planos têm limites de desembolso bem abaixo desse limite.
Pagar um copagamento – em vez do custo total – pela consulta de um prestador de cuidados de saúde é vantajoso a curto prazo. Mas para as pessoas que vão necessitar de cuidados médicos extensivos, o limite total dos gastos do próprio bolso pode ser um factor mais importante.
Você viaja muito?
Você pode considerar uma organização fornecedora preferencial (PPO) com uma rede ampla e cobertura sólida fora da rede. Isto provavelmente será mais caro do que uma organização de manutenção de saúde (HMO) de rede estreita, assumindo que ambos os planos tenham custos diretos semelhantes. Mas a flexibilidade que oferece em termos de permitir a utilização de fornecedores em múltiplas áreas pode valer a pena.
Os PPOs tendem a estar amplamente disponíveis para pessoas que recebem cobertura de um empregador, mas são muito menos comuns no mercado individual/familiar (onde as pessoas compram sua cobertura se não tiverem acesso ao plano do empregador).
Muitas áreas do país não possuem planos PPO ou POS disponíveis no mercado individual, o que significa que os inscritos não terão a opção de selecionar um plano com cobertura fora da rede.
Se você está se inscrevendo no Medicare e viaja muito, o Original Medicare (mais cobertura suplementar) é provavelmente uma escolha melhor do que o Medicare Advantage, uma vez que este último tem redes de provedores limitadas que tendem a ser localizadas.
Mas o Original Medicare pode ser usado em todo o país, com qualquer provedor que aceite o Medicare. E um plano Medigap (que cobre custos diretos no Original Medicare) também pode ser usado com qualquer provedor que aceite o Medicare.
Um HMO ou PPO é melhor? Uma organização de provedores preferenciais (PPO) pode oferecer mais opções de cobertura fora de sua região de residência, enquanto a cobertura normalmente mais barata de uma organização de manutenção de saúde (HMO) pode depender de uma rede de provedores menor (mas nem sempre é o caso). A diferença pode afetar suas decisões, especialmente se você estiver inscrito na cobertura do Medicare.
Quão confortável você está com o risco?
Você prefere gastar mais em prêmios todos os meses em troca de despesas menores? Ter um copagamento no consultório do prestador de cuidados de saúde – em vez de pagar por todos os cuidados até atingir a sua franquia – vale prémios mais elevados? Você tem dinheiro economizado que poderia ser usado para pagar suas despesas com saúde se optar por um plano com franquia maior? Estas são perguntas para ajudar a determinar suas necessidades.
Mas, além dos prêmios mensais, o valor que você pagará ao longo do ano depende do tipo de cobertura que você tem e de quantos cuidados médicos você precisa. Todos os planos não adquiridos cobrem alguns tipos de cuidados preventivos sem compartilhamento de custos, o que significa que não há copagamento e você não precisa pagar sua franquia por esses serviços.
A cobertura para outros tipos de cuidados pode variar substancialmente de um plano para outro. Se você selecionar o plano com os prêmios mais baixos, esteja ciente de que seus custos provavelmente serão maiores se e quando você precisar de cuidados médicos.
Quanto custa o seguro saúde? Muitas variáveis, incluindo idade, tabagismo, localização, nível de franquia e opções de compartilhamento de custos e se você precisa de uma apólice familiar, todos influenciam os custos entre os planos. Em 2021, os 5% das pessoas com maiores despesas com saúde tiveram uma média anual de 71.067 dólares em despesas com saúde; eles representaram quase metade de todos esses custos nos Estados Unidos. Os 50% da população com despesas totais de saúde mais baixas pagaram uma média anual de 385 dólares e representaram apenas 3% de todas as despesas de saúde.
Você quer uma conta poupança saúde (HSA)?
Se você deseja uma conta poupança de saúde (HSA), precisará se inscrever em um plano de saúde com franquia elevada (HDHP) qualificado para HSA. Os HDHPs são regulamentados pelo IRS e é importante entender que o termo não se refere apenas a qualquer plano com franquia alta.
Esses planos pagam cuidados preventivos antes da franquia, mas nada mais. Os planos qualificados pela HSA têm requisitos mínimos de franquia, juntamente com limites de custos diretos máximos.
Você e/ou seu empregador podem financiar sua HSA e não há cláusula “use ou perca”. Você pode usar o dinheiro para pagar despesas médicas com dólares antes dos impostos, mas também pode deixar o dinheiro na HSA e deixá-lo crescer (pode ser em uma conta remunerada ou investido em ações, títulos, etc.).
Ele será transferido de um ano para o outro e sempre poderá ser usado sem impostos para pagar despesas médicas qualificadas, mesmo que você não tenha mais um plano de saúde qualificado pela HSA. (Você precisa ter cobertura HDHP atual paracontribuirpara uma HSA, mas não para fazer saques.)
Melhores seguradoras de saúde
Decidir sobre a melhor seguradora de saúde significará encontrar a melhor opção para sua situação específica.
As pessoas aposentadas têm necessidades diferentes daquelas que são jovens mas estão desempregadas. De forma semelhante, as pessoas com necessidades mínimas necessitam de uma cobertura de seguro de saúde diferente daquelas que vivem com condições crónicas como diabetes ou deficiências de longa duração que envolvem suprimentos médicos e medicamentos.
Muitos planos do Marketplace e planos do Medicare têm classificações com estrelas, o que pode ser útil ao comparar seguros.Você também pode entrar em contato com o Departamento de Seguros do seu estado para perguntar sobre os índices de reclamações e se eles mantêm algum sistema de classificação para os planos disponíveis em sua área.
Resumo
- Considere os custos mensais dos prémios, a rede de prestadores, a lista de medicamentos cobertos (formulário) e a exposição do próprio bolso – incluindo o limite máximo dos custos do próprio bolso, bem como a forma como este é estruturado ao longo do ano.
- Se você quiser contribuir para uma HSA, certifique-se de se inscrever em um plano de saúde com franquia alta qualificado pela HSA (HDHP).